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Educación Médica
Informe
María Verónica Grunfeld Baeza
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional del Sur
Bahía Blanca Argentina
Los errores médicos en la atención primaria de la salud
La investigación sobre los errores médicos tiene plena vigencia ya que los modelos de atención y de gestión poco han cambiado en relación con esta temática. Es importante incorporar los errores como parte del proceso de trabajo en salud para favorecer el aprendizaje a partir de ellos.
Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=156788
Comentario
Laura Colombo(1) y Omar Zambón(2)
(1)Docente Bioquímica Bacterióloga, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
(2)Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
El error médico (EM), considerado como aquel que resulta de una equivocación en la que no hubo mala fe ni imprudencia ni abandono, está directamente relacionado con la calidad de la atención en salud y es una de las principales causas de efectos adversos o indeseables. Conocer su frecuencia y sus consecuencias resulta de suma importancia en los servicios de salud, sobre todo en los de máxima demanda y alto impacto epidemiológico como la atención primaria. Trabajar sobre el EM es complejo porque primero debe ser reconocido y aceptado, considerando además las dificultades para su medición, hecho necesario para poder evaluar cualquier acción correctiva.
En el artículo Los errores médicos en la atención primaria de la salud (a pesar de no aclarar si en
el trabajo de campo fue utilizada una definición conceptual del término EM o si esta fue interpretada libremente por los entrevistados) se aborda la problemática desde algunos ejes interesantes: estudiar el problema desde el primer nivel de atención, incorporar a profesionales médicos y usuarios del sistema, conocer la percepción de las causas del error en cada grupo y proponer cambios tendientes a mejorar la situación actual.
El análisis de los resultados destaca la falta de escucha y comunicación de los profesionales entre sí y con los pacientes y su entorno. Por otra parte, ni los profesionales ni los pacientes consideran la práctica individual como una causa importante de EM, pero sí temas atribuibles a las instituciones o al sistema de salud.
Del artículo se desprenden conclusiones importantes tales como: *La necesidad impostergable de incorporar el concepto de EM al trabajo diario, en los trabajadores de salud y en los usuarios.
*La importancia de que las currículas de grado tomen esta problemática para que el profesional se forme teniendo conciencia sobre la inevitable existencia de errores y la obligatoriedad de su análisis.
*Los problemas asociados con temas institucionales, ligados a los procesos desarrollados en los centros de salud, parecen ser más fáciles de percibir por todos los grupos consultados que deslindan de esta forma parte de sus responsabilidades.
Si bien en los servicios de salud el actor principal es el médico, debido a su cercana relación con el paciente, es de fundamental importancia entender la multicausalidad del EM, dado que incluye a toda la comunidad del centro de atención y al sistema que lo regula. Sería muy interesante que este tipo de trabajos se analicen a nivel institucional para asumir la existencia y magnitud del problema y para generar proyectos que permitan reconocerlo, cuantificarlo, proponer mejoras y, a través de adecuados indicadores, vigilar su evolución. El tema comunicacional pareciera ser un buen punto de partida en este centro.
Copyright © SIIC, 2019
El análisis de los resultados destaca la falta de escucha y comunicación de los profesionales entre sí y con los pacientes y su entorno. Por otra parte, ni los profesionales ni los pacientes consideran la práctica individual como una causa importante de EM, pero sí temas atribuibles a las instituciones o al sistema de salud.
Del artículo se desprenden conclusiones importantes tales como: *La necesidad impostergable de incorporar el concepto de EM al trabajo diario, en los trabajadores de salud y en los usuarios.
*La importancia de que las currículas de grado tomen esta problemática para que el profesional se forme teniendo conciencia sobre la inevitable existencia de errores y la obligatoriedad de su análisis.
*Los problemas asociados con temas institucionales, ligados a los procesos desarrollados en los centros de salud, parecen ser más fáciles de percibir por todos los grupos consultados que deslindan de esta forma parte de sus responsabilidades.
Si bien en los servicios de salud el actor principal es el médico, debido a su cercana relación con el paciente, es de fundamental importancia entender la multicausalidad del EM, dado que incluye a toda la comunidad del centro de atención y al sistema que lo regula. Sería muy interesante que este tipo de trabajos se analicen a nivel institucional para asumir la existencia y magnitud del problema y para generar proyectos que permitan reconocerlo, cuantificarlo, proponer mejoras y, a través de adecuados indicadores, vigilar su evolución. El tema comunicacional pareciera ser un buen punto de partida en este centro.
Copyright © SIIC, 2019
Palabras Clave
Especialidades
Informe
José Luis Jimenez López
Columnista Experto de SIIC
Institución:
México D.F. México
Diferencias entre síntomas de depresión y trastorno depresivo en médicos residentes
Las exigencias de la residencia producen manifestaciones de malestar emocional más evidentes en individuos predispuestos.
Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=152635
Comentario
Patricio Cristóbal Rey
Médico psiquiatra, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina
Los médicos en formación intensa de posgrado, ya sea en régimen de concurrencia, y más aun de residencia, están expuestos a exigencias que van desde la carga asistencial hasta la presión académica en un lapso de tiempo compacto e intenso que en la Argentina es de aproximadamente 4 a 5 años.
En dicho período y, por distintas circunstancias de exposición al estrés, en los sujetos predispuestos se producen manifestaciones sintomáticas, tanto físicas, emocionales y psíquicas, que son la expresión directa de algún tipo de trastorno psicofísico.1,5
Surge como reflexión de muchos estudios que la elevada demanda asistencial y la carga académica de los cursos de especialización en medicina afectarían la salud mental de los médicos en formación, produciendo síntomas que van desde el simple malestar
emocional hasta la aparición de trastornos afectivos, conductuales e incluso suicidio, por lo que son motivo de estudio y preocupación por las repercusiones que tienen en el ámbito profesional y personal, y por ser a su vez prevenibles y tratables, como lo son todos los trastornos de ansiedad y la depresión.1,2
En relación con esto podríamos realizar la siguiente inferencia clínica: que en los seres humanos en general, a altos niveles de exigencia y presión laboral y académica en condiciones que muchas veces no son favorables, como sucede dentro del sistema sanitario, se corresponde algún tipo de manifestación sintomática por hiperreactividad del eje de estrés y su consecuente activación neurovegetativa.3,5
En función de esto, en sujetos vulnerables tendremos, desde el punto de vista médicopsiquiátrico, desde somatizaciones esporádicas, hasta el desarrollo de algún tipo de trastorno de ansiedad y/o depresión con su diferente variabilidad de presentación clínica.3-5
Los trastornos de ansiedad comparten síntomas somáticos como manifestación de la activación neurovegetativa. Dichos síntomas físicos pueden ser gastrointestinales (diarreas, gastritis, dispepsias, náuseas, vómitos), cardiovasculares (palpitaciones, taquicardia, angor, síncopes), neurológicas (cefaleas, migrañas, mareos, vértigos), somatosensoriales (ahogos, sudoración, parestesias, acúfenos). Todas estas manifestaciones somáticas, producto de la activación del sistema nervioso autónomo, tanto simpático como parasimpático, se corresponden a un eje de estrés hiperreactivo, que se desencadena por el sistema del miedo inconsciente perteneciente al sistema límbico. Este sistema, como parte del mecanismo de supervivencia del individuo, reacciona siempre de manera autónoma e inconsciente en situaciones de amenaza, tanto objetiva o consciente como subjetiva o inconsciente, dependiendo de la historia de cada persona y el tipo de personalidad.5
En la clínica de los trastornos de ansiedad se debe tener en cuenta la patología afectiva, ya que siempre coexisten síntomas depresivos por dos vías fundamentales: según la epidemiología psiquiátrica tendremos en un 80% sujetos que manifiestan síntomas depresivos secundarios de claudicación que no llegan a configurar un trastorno depresivo y que se producen por la activación crónica del eje de estrés, y en un 20%, individuos que comienzan manifestando la clínica de un trastorno de ansiedad como fachada, pero en realidad subyacen depresiones enmascaradas. Este último caso es el que conlleva mayor gravedad debido a que la depresión puede conducir a complicaciones más graves como conflictos interpersonales recurrentes, errores médicos frecuentes y graves e incluso discapacidad permanente y suicidio.1,2,5
Por todo esto es importante realizar el diagnóstico diferencial entre estos diferentes casos y monitorear a todos los médicos que, en proceso de formación intensiva, puedan estar desarrollando alguno de estos trastornos. Esto servirá no solo para mejorar el desempeño laboral y el cuidado de los pacientes, sino que se debe poder ayudar a los médicos en su propio tratamiento y en el desarrollo de una vida y una carrera profesional exitosa.4
Copyright © SIIC, 2018
En relación con esto podríamos realizar la siguiente inferencia clínica: que en los seres humanos en general, a altos niveles de exigencia y presión laboral y académica en condiciones que muchas veces no son favorables, como sucede dentro del sistema sanitario, se corresponde algún tipo de manifestación sintomática por hiperreactividad del eje de estrés y su consecuente activación neurovegetativa.3,5
En función de esto, en sujetos vulnerables tendremos, desde el punto de vista médicopsiquiátrico, desde somatizaciones esporádicas, hasta el desarrollo de algún tipo de trastorno de ansiedad y/o depresión con su diferente variabilidad de presentación clínica.3-5
Los trastornos de ansiedad comparten síntomas somáticos como manifestación de la activación neurovegetativa. Dichos síntomas físicos pueden ser gastrointestinales (diarreas, gastritis, dispepsias, náuseas, vómitos), cardiovasculares (palpitaciones, taquicardia, angor, síncopes), neurológicas (cefaleas, migrañas, mareos, vértigos), somatosensoriales (ahogos, sudoración, parestesias, acúfenos). Todas estas manifestaciones somáticas, producto de la activación del sistema nervioso autónomo, tanto simpático como parasimpático, se corresponden a un eje de estrés hiperreactivo, que se desencadena por el sistema del miedo inconsciente perteneciente al sistema límbico. Este sistema, como parte del mecanismo de supervivencia del individuo, reacciona siempre de manera autónoma e inconsciente en situaciones de amenaza, tanto objetiva o consciente como subjetiva o inconsciente, dependiendo de la historia de cada persona y el tipo de personalidad.5
En la clínica de los trastornos de ansiedad se debe tener en cuenta la patología afectiva, ya que siempre coexisten síntomas depresivos por dos vías fundamentales: según la epidemiología psiquiátrica tendremos en un 80% sujetos que manifiestan síntomas depresivos secundarios de claudicación que no llegan a configurar un trastorno depresivo y que se producen por la activación crónica del eje de estrés, y en un 20%, individuos que comienzan manifestando la clínica de un trastorno de ansiedad como fachada, pero en realidad subyacen depresiones enmascaradas. Este último caso es el que conlleva mayor gravedad debido a que la depresión puede conducir a complicaciones más graves como conflictos interpersonales recurrentes, errores médicos frecuentes y graves e incluso discapacidad permanente y suicidio.1,2,5
Por todo esto es importante realizar el diagnóstico diferencial entre estos diferentes casos y monitorear a todos los médicos que, en proceso de formación intensiva, puedan estar desarrollando alguno de estos trastornos. Esto servirá no solo para mejorar el desempeño laboral y el cuidado de los pacientes, sino que se debe poder ayudar a los médicos en su propio tratamiento y en el desarrollo de una vida y una carrera profesional exitosa.4
Copyright © SIIC, 2018
1. Robins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the Epidemiologic Catchment Area Study. New York, The Free Press, 1991.
2. Consorcio Internacional en Epidemiología Psiquiátrica. Comparación transnacional de la prevalencia de los trastornos mentales y los factores con ellos correlacionados, 2004.
3. Summerfield D. The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. British Medical Journal, 2001.
4. Kessler RC et al. The effects of chronic medical conditions on work impairment. In: Rossi AS, ed. Caring and doing for others: social responsibility in the domains of family, work, and community. Chicago, University of Chicago Press, 2000.
5. Vallejo Ruiloba J, Gastó C. Trastornos afectivos, ansiedad y depresión. Barcelona, España, Ed. Masson, 1999.
Palabras Clave
Especialidades
Informe
Fernando Scazzuso
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
La crioablación tiene baja tasa de complicaciones en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística
La crioablación muestra una alta tasa de eficacia para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, con una baja tasa de complicaciones.
Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=152635
Comentario
Sergio Ricardo Auger
Médico cardiólogo, Ministerio de Salud, Buenos Aires, Argentina
La enfermedad de Chagas constituye una de las principales enfermedades parasitarias que afectan al músculo cardíaco en América latina y en todo el mundo.
Los datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que en Latinoamérica existen 60 millones de habitantes con riesgo de padecer la enfermedad por las condiciones de vivienda y socioeconómicas en la que viven. Los registros mencionan entre 8 y 12 millones de infectados con 40 000 nuevos casos vectoriales anuales, y los últimos datos refieren 3 a 5 millones de enfermos por Chagas (entre afección cardíaca y digestiva). Se producen 12 000 muertes anuales por la enfermedad (datos del Instituto de Salud Global de Barcelona).
Sabemos que del
total de pacientes serológicos reactivos para Chagas, aproximadamente un 25% a 30% de ellos evolucionaran a la cardiopatía. De este porcentaje, un 10% continuará a una cardiopatía dilatada grave. Del total que evolucionan a la cardiopatía, los trastornos del ritmo más frecuentes son: arritmia ventricular (aislada, frecuente, polifocal, en duplas o bien como taquicardia ventricular autolimitada o sostenida), bradicardia sinusal y la fibrilación auricular.
Entre las taquiarritmias sostenidas, la fibrilación auricular (FA) se encuentra entre un 1% y un 2% de la población general.1 Sin embargo, según un estudio realizado por nuestro grupo, sobre 2260 pacientes con Chagas,2 hemos hallado anormalidad en los electrocardiogramas y Holter de 24 horas en 1017 pacientes (45%). De esta población, un 4.4% presentaba fibrilación auricular paroxística o persistente.
Sabemos que la crioablación en la fibrilación auricular paroxística con balón de segunda generación (8 inyectores); representa un método altamente eficaz, alternativo a la ablación por radiofrecuencia. Sin dudas este trabajo pone en evidencia que estamos ante un método rápido, con una baja tasa de complicaciones y con menor complejidad que la ablación con mapeo. Además, demostró que el balón de segunda generación, frente al de primera, presenta una significativa diferencia respecto del tiempo promedio hasta la desconexión de las venas, demostrando que fue menor utilizando el balón de segunda generación. Así también, la disminución de recurrencia al año de seguimiento y la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia y la dosis promedio de radiación son significativamente menores con la utilización de este balón (segunda generación) demostrando una alta seguridad del procedimiento.
Con respecto al tratamiento de la FA persistente, si bien los autores concluyen que este puede ser un método para tratar este tipo de arritmia, ya un estudio retrospectivo con 48 pacientes demostró que la tasa de éxito clínico fue de un 69% al año,3 mientras otro con 100 pacientes mostró que en un tiempo promedio de un año no hubo recidivas de FA en el 67% de los casos.4 No obstante, en el tratamiento de la FA persistente se debe continuar estudiando los beneficios de esta técnica, en trabajos prospectivos y con un mayor número de pacientes.
Estos estudios nos dan la posibilidad de utilizar está técnica con balón de segunda generación en pacientes serológicos reactivos para Chagas, evitando que la persistencia de esta arritmia lleve a un deterioro temprano de este tipo de pacientes al incrementar la morbilidad y mortalidad y también disminuye su calidad de vida.
En otro orden, los pacientes con Chagas suelen tener menor adhesión a los tratamientos farmacológicos, en parte por pertenecer en su mayoría a una clase social baja, muchas veces no alfabetizada y con tasas de desempleo elevadas,5 con serias dificultades para conseguir su medicación y realizar tratamientos prolongados. De hecho, la anticoagulación muchas veces constituye un serio problema para su indicación a estos pacientes con FA persistente en un contexto de enfermedad de Chagas. La imposibilidad de concurrir en tiempo y forma para su control hematológico por falta de medios, como también la constante migración a sus provincias o países de origen sin controles hematológicos durante largos períodos de tiempo, los expone a un alto riesgo de sangrado que muchas veces hace que el profesional médico; deba elegir exhaustivamente a qué paciente le va a suministrar este tipo de terapéuticas, más allá que la indicación es clara frente a este tipo de arritmias.
Sin duda alguna la crioablación de la fibrilación auricular paroxística y persistente con balón de segunda generación en poblaciones con estás características disminuiría notablemente los riesgos de mortalidad, tromboembolismo e internación por cuadros de descompensación hemodinámica de origen arrítmico (FA), en pacientes con serología reactiva para enfermedad de Chagas-Mazza con cardiopatía manifiesta.
Copyright © SIIC, 2018
Entre las taquiarritmias sostenidas, la fibrilación auricular (FA) se encuentra entre un 1% y un 2% de la población general.1 Sin embargo, según un estudio realizado por nuestro grupo, sobre 2260 pacientes con Chagas,2 hemos hallado anormalidad en los electrocardiogramas y Holter de 24 horas en 1017 pacientes (45%). De esta población, un 4.4% presentaba fibrilación auricular paroxística o persistente.
Sabemos que la crioablación en la fibrilación auricular paroxística con balón de segunda generación (8 inyectores); representa un método altamente eficaz, alternativo a la ablación por radiofrecuencia. Sin dudas este trabajo pone en evidencia que estamos ante un método rápido, con una baja tasa de complicaciones y con menor complejidad que la ablación con mapeo. Además, demostró que el balón de segunda generación, frente al de primera, presenta una significativa diferencia respecto del tiempo promedio hasta la desconexión de las venas, demostrando que fue menor utilizando el balón de segunda generación. Así también, la disminución de recurrencia al año de seguimiento y la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia y la dosis promedio de radiación son significativamente menores con la utilización de este balón (segunda generación) demostrando una alta seguridad del procedimiento.
Con respecto al tratamiento de la FA persistente, si bien los autores concluyen que este puede ser un método para tratar este tipo de arritmia, ya un estudio retrospectivo con 48 pacientes demostró que la tasa de éxito clínico fue de un 69% al año,3 mientras otro con 100 pacientes mostró que en un tiempo promedio de un año no hubo recidivas de FA en el 67% de los casos.4 No obstante, en el tratamiento de la FA persistente se debe continuar estudiando los beneficios de esta técnica, en trabajos prospectivos y con un mayor número de pacientes.
Estos estudios nos dan la posibilidad de utilizar está técnica con balón de segunda generación en pacientes serológicos reactivos para Chagas, evitando que la persistencia de esta arritmia lleve a un deterioro temprano de este tipo de pacientes al incrementar la morbilidad y mortalidad y también disminuye su calidad de vida.
En otro orden, los pacientes con Chagas suelen tener menor adhesión a los tratamientos farmacológicos, en parte por pertenecer en su mayoría a una clase social baja, muchas veces no alfabetizada y con tasas de desempleo elevadas,5 con serias dificultades para conseguir su medicación y realizar tratamientos prolongados. De hecho, la anticoagulación muchas veces constituye un serio problema para su indicación a estos pacientes con FA persistente en un contexto de enfermedad de Chagas. La imposibilidad de concurrir en tiempo y forma para su control hematológico por falta de medios, como también la constante migración a sus provincias o países de origen sin controles hematológicos durante largos períodos de tiempo, los expone a un alto riesgo de sangrado que muchas veces hace que el profesional médico; deba elegir exhaustivamente a qué paciente le va a suministrar este tipo de terapéuticas, más allá que la indicación es clara frente a este tipo de arritmias.
Sin duda alguna la crioablación de la fibrilación auricular paroxística y persistente con balón de segunda generación en poblaciones con estás características disminuiría notablemente los riesgos de mortalidad, tromboembolismo e internación por cuadros de descompensación hemodinámica de origen arrítmico (FA), en pacientes con serología reactiva para enfermedad de Chagas-Mazza con cardiopatía manifiesta.
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1. Calkins H, Kuck H, Cappato R, et al. Heart Rhithm 9:632-96.e21, 2012.
2. Storino R, Auger S, Jörg M, Urrutia MI, Wojdyla D. Análisis descriptivo multivariado de la enfermedad de Chagas en 2260 pacientes chagásicos. Rev Argent de Cardiol 66(1):31-35, 1998.
3. Lemes C, Wisner E, et al. One year clinical outcome after pulmonary vein insolation in persistent atrial fibrillation using the second-generation 28 mm cryoballoon: a retrospective analysis. Europace 8:201-5, 2016.
4. Koektuerk B, Yorgun H, Hengeoez O et al. Cryoballoon ablation for pulmonary vein insolation in patients whith persisten atrial fibrillation. One year outcome using the second-generation cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol 8:1073-9, 2015.
5. Storino R, Auger S, San Martino M, Urrutia MI, Jörg M. Aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la discriminación del paciente chagásico en Argentina. Rev de Salud Pública de la Universidad de Colombia 4(3):1:11, 2002.
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